市医保局窗口三举措强化门诊慢特病精细化管理

近年来，市医保局窗口聚焦门诊慢特病资格申请准入、规范诊疗、费用报销等重点环节，以精细化、规范化、智能化为导向，推行关口前移、全链条管理，实现医保治理效能和基金使用效率同步提高。

强化准入管理，严格落实待遇资格标准。全面执行全省统一的83种门诊慢特病病种目录，推行“线上+线下”双渠道资格准入模式，参保群众可依托国家医保服务平台、淮北医保微信公众号等平台，在线上上传相关资料申办门诊慢特病待遇，同时也可在全市4家定点医疗机构线下申办，实现“随时随地申请、即时审核办理”，确保群众及时享受待遇。今年以来，累计办理门诊慢特病资格认定9067人。

提升经办水平，畅通异地联网直接结算。将高血压、糖尿病等10种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围，参保群众在办理异地就医备案后，即可在备案地定点医疗机构享受门诊慢特病异地就医直接结算，减少群众跑腿垫资。同时为方便医保关系转移、变更参保险种、变更统筹区的参保群众享受门诊慢特病待遇，通过提取医保信息平台参保人员门诊慢特病数据，实现参保人员在省内门诊慢特病待遇资格互认。今年以来，共办理省内资格互认124人。

实施智能审核，全力维护医保基金安全。积极推进门诊慢特病智能审核系统应用，上线门诊慢特病智能审核系统，加强门诊慢特病费用趋势分析，强化慢特病用药精细化管理，将药品使用量管控与个人医保结算挂钩，并将慢特病费用管理由事后审核提前至事中管控，增强定点机构控费意识，引导参保人“谨遵医嘱、合理用药”，做到用药科学化，数量合理化。通过大数据筛查与智能分析，已累计审核1306条门诊慢特病疑似违规数据，精准筛查出不合理费用1.32万元，有效规范了医疗行为，提升了医保基金使用效率与监管精准度。