市医保局窗口以“三员”建设为抓手 全面提升医保经办效能

为进一步提升医保服务水平，推动医保政策精准落地，确保基金安全可持续运行，市医保局窗口以“三员”建设为着力点，积极推动医保经办模式从“坐等服务”向“主动服务、智慧治理”转变。

培养医保经办“服务员”。组织全市医保窗口业务骨干开展专项培训4次，覆盖经办人员50余人，全面推行服务流程标准化，确保窗口经办人员业务精通、解答准确。大力推进“一窗通办”“网上办”“掌上办”，推动经办人员从传统“柜台服务员”向“线上导办员”“政策讲解员”转型，主动提供前置咨询与引导服务。通过“好差评”、满意度调查等方式，将群众体验作为核心考核指标，倒逼服务态度优化与办事效率提升，群众满意率显著提升。

打造医保政策“宣传员”。整合各级医保经办机构、定点医药机构和银行网点等多方力量，强化一线人员政策培训，构建覆盖全市的“医保政策宣传网络”。深入社区、高校等场所开展“面对面”宣讲活动近20场，参与群众超3000人，将门诊共济、大病保险等专业政策转化为群众听得懂、记得住的“家常话”。在集中参保期等关键节点为老年人等特殊群体提供上门服务，确保政策精准触达、红利充分释放。

锻造基金安全“守门员”。依托全国统一医保信息平台，运用大数据技术构建覆盖全市105家医疗机构住院及二级以上医疗机构门诊的动态监测体系，上线应用省级平台智能审核规则87%以上，智能识别异常诊疗、用药等风险，年内累计发现可疑线索3.59万条，通过初审、申诉、复审、合议、终审五级全链条审核机制确认违规数据1.49万条，涉及违规金额110.02万元，初步实现基金监管从“事后追责”向“事中阻断”转变，有力筑牢医保基金安全防线。